Verapamil

Beschreibung

Geschichte und pharmakologische Einordnung

Verapamil wurde in den frühen 1960er Jahren vom deutschen Pharmakologen Ferdinand Dengel bei den Knoll Laboratories entwickelt und 1981 in den USA und wenig später in Deutschland zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen zugelassen. Es gehört zur Klasse der Phenylalkylamine unter den Calciumkanalblockern und unterscheidet sich damit strukturell und pharmakologisch von den Dihydropyridinen (wie Amlodipin, Nifedipin) und Benzothiazepinen (wie Diltiazem).

Verapamil ist als Generikum weit verbreitet und steht in oralen Formulierungen sowie als Injektionslösung zur Verfügung. Retardformen (z. B. Verapamil retard) ermöglichen eine gleichmäßigere Blutspiegel-Kinetik und eine reduzierte Einnahmefrequenz.

Wirkungsmechanismus

Verapamil blockiert spannungsabhängige L-Typ-Calciumkanäle in Herzmuskelzellen (Kardiomyozyten) und in der glatten Gefäßmuskulatur. Calcium spielt eine zentrale Rolle bei der Muskelkontraktion: Durch Blockade des Einstroms von Calciumionen werden folgende Effekte erzielt:

• Negativ inotrop: Abnahme der Herzmuskelkontraktionskraft
• Negativ chronotrop: Verlangsamung der Herzfrequenz (Sinusknoten)
• Negativ dromotrop: Verlangsamung der Erregungsleitung im AV-Knoten
• Vasodilatation: Entspannung der Blutgefäßwände → Blutdrucksenkung

Indikationen

Dosierung

Die Dosierung variiert stark je nach Indikation und Formulierung:

• Bluthochdruck / Angina: 120–480 mg täglich, aufgeteilt in 2–3 Einzeldosen oder als Retardpräparat einmal täglich
• Herzrhythmusstörungen: 120–360 mg täglich in 3 Einzeldosen
• i.v. bei akuter SVT: 5–10 mg über 2 Minuten, ggf. nach 30 Minuten wiederholen

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen von Verapamil umfassen:

• Verstopfung: Sehr häufig (bis zu 25 %), durch Hemmung der intestinalen Motilität
• Schwindel, Kopfschmerzen: Durch Blutdrucksenkung und vasodilatorische Effekte
• Knöchelödeme: Durch periphere Vasodilatation
• Bradykardie und AV-Block: Durch die negativ chronotrope und dromotrope Wirkung
• Flush, Wärmegefühl: Durch Vasodilatation
• Übelkeit, Schwindel

Gegenanzeigen

• Schwere Herzinsuffizienz (reduzierte Ejektionsfraktion)
• AV-Block II./III. Grades ohne Schrittmacher
• Sinusknotensyndrom
• Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (kann akzessorische Leitung verstärken)
• Hypotonie

Wichtige Wechselwirkungen

• Betablocker: Kombination kann zu schwerer Bradykardie und AV-Block führen – oral nur unter strenger Kontrolle, i.v. kontraindiziert
• Digoxin: Verapamil erhöht den Digoxinspiegel um bis zu 50–75 % – Dosisanpassung erforderlich
• Simvastatin: Erhöhte Statin-Spiegel durch CYP3A4-Hemmung – Myopathierisiko
• Ciclosporin: Erhöhte Ciclosporinspiegel
• Rifampicin: Stark verminderter Verapamil-Spiegel

Verapamil und Grapefruitsaft

Grapefruitsaft hemmt das CYP3A4-Enzym in der Darmwand, das für den Abbau von Verapamil verantwortlich ist. Der gleichzeitige Konsum von Grapefruitsaft kann die Bioverfügbarkeit von Verapamil um bis zu 40 % erhöhen und das Risiko von Nebenwirkungen steigern. Während der Verapamil-Therapie sollte daher auf Grapefruitsaft und Grapefruits verzichtet werden.

Verapamil bei Cluster-Kopfschmerz

Einer der wichtigsten Off-Label-Einsatzbereiche von Verapamil ist die Prophylaxe des Cluster-Kopfschmerzes, einer der schmerzhaftesten bekannten Erkrankungen überhaupt. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der internationalen Kopfschmerzgesellschaften empfehlen Verapamil als Mittel der ersten Wahl zur Vorbeugung episodischer und chronischer Cluster-Kopfschmerzen. Die Dosierung liegt mit 240–960 mg täglich erheblich höher als bei Herzindikationen. Regelmäßige EKG-Kontrollen sind bei diesen hohen Dosen zwingend erforderlich, um AV-Blockierungen zu erkennen.

Unterschied zwischen unmittelbaren und Retardformulierungen

Verapamil ist in zwei prinzipiellen Freisetzungsformen erhältlich: sofort freisetzend (Verapamil IR) und retardiert (Verapamil SR/retard). Die Retardformen bieten einen stabileren Blutspiegel über 24 Stunden und ermöglichen eine einmal tägliche Einnahme, was die Therapietreue verbessert. Für die Bluthochdruckbehandlung werden Retardformen bevorzugt. Bei Herzrhythmusstörungen werden oft die sofort freisetzenden Formen eingesetzt, da eine schnellere Wirkung erwünscht ist. Die Umrechnung ist nicht linear – bei Umstellung sollte die Gesamtdosis angepasst werden.

Verapamil bei hypertensiver Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft ist die Auswahl an sicheren Antihypertensiva begrenzt. Verapamil gilt als eine der Optionen, die nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung im zweiten und dritten Trimenon eingesetzt werden können, wenn Mittel der ersten Wahl (Methyldopa, Labetalol) nicht ausreichen. Studien haben bisher keine erhöhte Fehlbildungsrate gezeigt. In der Stillzeit geht Verapamil in geringen Mengen in die Muttermilch über; bei therapeutischen Dosen wird es in der Regel als verträglich betrachtet.